Mogelijke herziening richtlijnen
Sleutel-onderzoek zet eiwitverlies op de kaart
18 mei 2010
Nynke Halbesma's promotie-onderzoek binnen PREVEND (UMC Groningen) toont dat albuminurie een goede voorspeller is voor progressief nierfunctieverlies (NSN-project 2091). Het stond aan het begin van een internationale discussie over eiwitverlies en chronische nierziekte. De WR keurde het eindverslag goed met lof.
Mondiale invloed
'Visionair', noemt onderzoeker Ron Gansevoort, begeleider van de promotie, de ondersteuning door de Nierstichting van PREVEND, een bevolkingsonderzoek naar nierschade dat in 1997 startte met een cohort van 8952 personen, 'verrijkt' met mensen met hoognormaal tot sterk eiwitverlies met de urine.
Het onderzoek met dit cohort heeft veel losgemaakt. Gansevoort: 'PREVEND heeft albuminurie op de kaart gezet als risicomarker voor nierfunctieverlies en de aandacht gevestigd op screenen voor nierschade. Uiteindelijk komt er een voorstel uit voort om albuminurie toe te voegen aan de mondiale classificatie van chronische nierziekte.'
Het onderzoek met dit cohort heeft veel losgemaakt. Gansevoort: 'PREVEND heeft albuminurie op de kaart gezet als risicomarker voor nierfunctieverlies en de aandacht gevestigd op screenen voor nierschade. Uiteindelijk komt er een voorstel uit voort om albuminurie toe te voegen aan de mondiale classificatie van chronische nierziekte.'
Onvoorzien
Halbesma onderzocht in het PREVEND-cohort wat risicofactoren zijn voor voortschrijdend nierfunctieverlies. Eerst nam zij die voor hart en bloedvaten onder de loep. Nynke Halbesma: 'Met name bloeddruk, de bloedsuikerspiegel en albuminurie hingen onafhankelijk samen met nierfunctieverlies. Onverwacht was daarbij het optreden van verschillen tussen mannen en vrouwen.'
Daarna waren de omgevingsfactoren aan de beurt: eiwit en zout in de voeding. Ook hier een verrassend resultaat. Zout bleek geen verband te houden met de nierfunctie, noch met hart- en vaatziekten. Het eiwit had evenmin van doen met de nierfunctie, maar zowel lage als hoge eiwitinname waren slecht voor hart en bloedvaten.
Dieet
Halbesma: 'Waarschijnlijk komt de lage eiwitinname door een slechte gezondheidstoestand. Mensen lopen meer risico op hart- en vaatziekten en gaan ook minder eten. Eiwitinname bleek geen goede voorspeller voor nierfunctieverlies.'
'Voor nierpatiënten, met hoog cardiovasculair risico, is het bij uitstek slecht om veel eiwit te eten', voegt Gansevoort toe. 'Dat heeft praktische gevolgen. Op de poli komen bijvoorbeeld patiënten die het nu populaire Dr. Frank-dieet willen volgen. Alleen, dat is een eiwitrijk dieet, we kunnen met ons onderzoek in de hand uitleggen dat ze dat beter niet doen.'
'Dit deel van mijn onderzoek toont dat eiwit en zout geen goede voorspellers zijn, maar niet dat minder eiwit en zout eten niet helpt,' vat Halbesma samen.
Daarna waren de omgevingsfactoren aan de beurt: eiwit en zout in de voeding. Ook hier een verrassend resultaat. Zout bleek geen verband te houden met de nierfunctie, noch met hart- en vaatziekten. Het eiwit had evenmin van doen met de nierfunctie, maar zowel lage als hoge eiwitinname waren slecht voor hart en bloedvaten.
Dieet
Halbesma: 'Waarschijnlijk komt de lage eiwitinname door een slechte gezondheidstoestand. Mensen lopen meer risico op hart- en vaatziekten en gaan ook minder eten. Eiwitinname bleek geen goede voorspeller voor nierfunctieverlies.'
'Voor nierpatiënten, met hoog cardiovasculair risico, is het bij uitstek slecht om veel eiwit te eten', voegt Gansevoort toe. 'Dat heeft praktische gevolgen. Op de poli komen bijvoorbeeld patiënten die het nu populaire Dr. Frank-dieet willen volgen. Alleen, dat is een eiwitrijk dieet, we kunnen met ons onderzoek in de hand uitleggen dat ze dat beter niet doen.'
'Dit deel van mijn onderzoek toont dat eiwit en zout geen goede voorspellers zijn, maar niet dat minder eiwit en zout eten niet helpt,' vat Halbesma samen.
Markers
Het belangrijkste werk keek naar de klassieke markers voor nierziekten: macro-albuminurie, lage nierfunctie en bloed in de urine. Ron Gansevoort: 'Die laatste bleek geen goede samenhang te hebben met nierfunctieverlies. De gemeten waarden varieerden ook op een manier dat we vermoeden dat menstruatie een rol speelt in de resultaten.'
Halbesma: 'En de groep met nierfunctieverlies bij aanvang van de studie bleek niet verder achteruit te gaan in nierfunctie. Vooral macro-albuminurie bleek de goede voorspeller. Brede groepen screenen op risico voor nierfunctieverlies kun je het best daarop baseren.'
Macro-albuminurie trad in 1,6 procent van de PREVEND-groep op (0,7 procent in de algemene bevolking). De nierfunctie van de mensen met macro-albuminurie ging drie keer zo snel achteruit.
Halbesma: 'En de groep met nierfunctieverlies bij aanvang van de studie bleek niet verder achteruit te gaan in nierfunctie. Vooral macro-albuminurie bleek de goede voorspeller. Brede groepen screenen op risico voor nierfunctieverlies kun je het best daarop baseren.'
Macro-albuminurie trad in 1,6 procent van de PREVEND-groep op (0,7 procent in de algemene bevolking). De nierfunctie van de mensen met macro-albuminurie ging drie keer zo snel achteruit.
Check
De resultaten waren voor de Nierstichting mede aanleiding voor de Niercheck. Eiwit is simpel te meten met een dipstick in de urine. De belangstelling voor deze do-it-yourself screening was met 1,2 miljoen afgenomen dipstick-checks overweldigend. Nogal wat meetresultaten bleken echter achteraf niet te kloppen.
Gansevoort: 'De dipstick is betrouwbaar als je hem correct toepast en afleest bij daglicht. Met getraind personeel werkt het uitstekend. Maar het ligt dus helaas anders als de mensen het zelf doen.'
De onderzoekers blijven echter overtuigd van de zin van screenen zoals binnen PREVEND: niet met een dipstick, maar met een exacte meting van de albumine. Halbesma: 'Je vindt op een relatief makkelijke manier mensen met al behoorlijke nierschade en een aanzienlijk risico. Een kleine groep, maar de opbrengst per patiënt is groot.'
Gansevoort: 'Er leeft een niet te onderschatten behoefte bij de mensen om mee te doen aan screenings. Je moet aantonen dat screenen kosten-effectief is, maar die behoefte kun je niet negeren.'
Gansevoort: 'De dipstick is betrouwbaar als je hem correct toepast en afleest bij daglicht. Met getraind personeel werkt het uitstekend. Maar het ligt dus helaas anders als de mensen het zelf doen.'
De onderzoekers blijven echter overtuigd van de zin van screenen zoals binnen PREVEND: niet met een dipstick, maar met een exacte meting van de albumine. Halbesma: 'Je vindt op een relatief makkelijke manier mensen met al behoorlijke nierschade en een aanzienlijk risico. Een kleine groep, maar de opbrengst per patiënt is groot.'
Gansevoort: 'Er leeft een niet te onderschatten behoefte bij de mensen om mee te doen aan screenings. Je moet aantonen dat screenen kosten-effectief is, maar die behoefte kun je niet negeren.'
Twistpunt
De organisatie KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), opgezet onder de hoede van de Amerikaanse National Kidney Foundation, stelt de wereldstandaard vast voor richtlijnen in de nefrologie. De KDIGO-classificatie van chronische nierziekte gaat primair uit van filtratiecapaciteit (GFR, glomerular filtration rate).
Maar PREVEND begon langzaam aan iets los te wrikken. Andere studies gingen ook naar albuminurie kijken met soortgelijke resultaten. De PREVEND-onderzoeksgroep legde de vraag op tafel of albuminurie niet een prominentere rol verdient in de classificatie.
Gansevoort: 'Een controverse ontstond met uiteindelijk gevolg dat KDIGO ons uitnodigde onze zaak te onderbouwen met een meta-analyse over 43 cohorten uit de hele wereld, in totaal 1,5 miljoen mensen. Binnenkort gaan we de resultaten publiceren. Een KDIGO-werkgroep met internationale zwaargewichten zal een reactie formuleren.'
Maar PREVEND begon langzaam aan iets los te wrikken. Andere studies gingen ook naar albuminurie kijken met soortgelijke resultaten. De PREVEND-onderzoeksgroep legde de vraag op tafel of albuminurie niet een prominentere rol verdient in de classificatie.
Gansevoort: 'Een controverse ontstond met uiteindelijk gevolg dat KDIGO ons uitnodigde onze zaak te onderbouwen met een meta-analyse over 43 cohorten uit de hele wereld, in totaal 1,5 miljoen mensen. Binnenkort gaan we de resultaten publiceren. Een KDIGO-werkgroep met internationale zwaargewichten zal een reactie formuleren.'
Kers op de taart
De cirkel komt rond met de 'Renal Risk Score' (RRS), een scoreformulier in ontwikkeling met zes parameters waaronder leeftijd, bloeddruk en albuminurie. De score kan helpen het risico op nierfunctieverlies in te schatten bij bijvoorbeeld hartpatiënten. Huisartsen kunnen het zonder veel extra metingen invoegen in hun huidige werk.
Nynke Halbesma: 'Ik wilde alle gevonden resultaten inzetten voor een nieuwe, eenvoudige en goedkope tool voor in de praktijk. In samenwerking met Martijn Heymans van het VUmc hebben we het statistische model de afgelopen maanden nog verbeterd. We willen nu gaan publiceren. De Renal Risk Score is de niet-geplande kers op de taart.'
Door: Arjen Rienks
Nynke Halbesma: 'Ik wilde alle gevonden resultaten inzetten voor een nieuwe, eenvoudige en goedkope tool voor in de praktijk. In samenwerking met Martijn Heymans van het VUmc hebben we het statistische model de afgelopen maanden nog verbeterd. We willen nu gaan publiceren. De Renal Risk Score is de niet-geplande kers op de taart.'
Door: Arjen Rienks
Meer informatie
Figuur 1. Het optreden van bloedverlies met de urine, eiwitverlies en verstoorde nierfunctie in het PREVEND-cohort: aantallen met overlap tussen de groepen (Venn-diagram).
 |
| Figuur 2. Nierfunctieverlies in de drie risicomarker-groepen (verminderde nierfunctie, bloed in de urine, macro-albuminurie). Follow-up tot 6 jaar, interim-analyse. |
