Meer informatie
Bloeddrukmedicatie essentieel voor nierpatiënt
20 mei 2010
Hiddo Lambers Heerspink, farmacoloog en postdoc-onderzoeker aan het UMCG, onderzocht met ondersteuning van een Kolff Stage Beurs in Sydney (Australië) de effecten van bloeddrukmedicatie op de nieren. Onder meer een metastudie naar de bloeddrukbehandeling van dialysepatiënten die is gepubliceerd door de Lancet.
Bloeddrukdatabase
 |
| Hiddo Lamberts Heerspink, universiteit van Sidney |
'Ik ben geïnteresseerd in het uitzoeken van effecten van middelen en het onderbouwen van behandeling,' legt Hiddo Lambers Heerspink uit, 'en er is een groot tekort aan harde gegevens voor de behandeling van nierpatiënten, bijvoorbeeld voor optimale bloeddrukbehandeling. Het George Institute in Syndey biedt een stimulerende en uitdagende omgeving om dat te bestuderen. Het instituut werkt intensief samen met toponderzoekers uit de hele wereld.'
Het George Institute for International Health richt zich op klinisch onderzoek en gezondheidsbeleid. Het zet grote geneesmiddelentrials op en startte tevens de BPLTCC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration). Een wereldwijde samenwerking van 50 grote klinische trials met meer dan 190.000 deelnemers. De BPLTCC-database is zeer geschikt om effecten van bloeddrukverlagende therapie op de uitkomsten op lange termijn te onderzoeken.
Diabetische nierziekte
De stagestudie verliep in drie stappen. 'Ik heb eerst gekeken naar patiënten met diabete type 2 in de recent afgeronde ADVANCE-studie van het George Institute', legt Lambers Heerspink uit. 'De grootste studie ooit naar de behandeling van diabetes met meer dan 10.000 patiënten, van wie ook is vastgelegd of zij aan chronische nierziekte lijden. Het ging om de beschermende effecten van de combinatie van de ACE-remmer perindopril met het plasmedicijn indapamide.'
Door de groepen met en zonder chronische nierziekte te vergelijken toonde hij aan dat de bescherming voor de nieren en voor hart en bloedvaten onafhankelijk was van nierziekte. Maar wel was het absolute effect veel groter bij de nierpatiënten: preventie van nierfalen bij twaalf per duizend personen (met nierziekte) tegenover twee per duizend (zonder nierziekte).
'Een conclusie is dat iedereen met diabetes type 2 standaard een ACE-remmer met plasmedicatie moet krijgen. Dat geldt bij uitstek voor patiënten met diabetische nierziekte, die lopen veel meer risico. Dat is gelukkig doorgaans al de praktijk. Deze studie versterkt de onderbouwing daarvan.'
Door de groepen met en zonder chronische nierziekte te vergelijken toonde hij aan dat de bescherming voor de nieren en voor hart en bloedvaten onafhankelijk was van nierziekte. Maar wel was het absolute effect veel groter bij de nierpatiënten: preventie van nierfalen bij twaalf per duizend personen (met nierziekte) tegenover twee per duizend (zonder nierziekte).
'Een conclusie is dat iedereen met diabetes type 2 standaard een ACE-remmer met plasmedicatie moet krijgen. Dat geldt bij uitstek voor patiënten met diabetische nierziekte, die lopen veel meer risico. Dat is gelukkig doorgaans al de praktijk. Deze studie versterkt de onderbouwing daarvan.'
Groot positief effect
De tweede deelstudie is een meta-analyse over acht trials naar bloeddrukmedicatie bij dialysepatiënten. 'Die lopen tot dertig keer hoger risico op overlijden door hart- en vaatziekten en hebben bloeddrukproblemen. Maar observationele studies laten zien dat bloeddrukverlaging voor hen juist meer risico op de korte termijn kan opleveren.'
Lambers Heerspink vond een lager risico op hart- en vaatziekten door bloeddrukbehandeling van maar liefst 29 procent (totaal 1679 dialysepatiënten over periodes van één tot drie jaar). Een resultaat dat goed was voor een publicatie in de Lancet. 'De gegevens suggereren dat dialysepatiënten standaard een vorm van bloeddrukbehandeling zouden moeten krijgen.'
'Ik wil daarbij wel opmerken dat de trials varieerden en dat de publicaties vaak weinig gedetailleerde definities gaven. De resultaten zijn echter in lijn met resultaten voor de algemene bevolking. We hebben ook uitgebreid gecontroleerd voor mogelijke verschillen in deelgroepen.'
Lambers Heerspink vond een lager risico op hart- en vaatziekten door bloeddrukbehandeling van maar liefst 29 procent (totaal 1679 dialysepatiënten over periodes van één tot drie jaar). Een resultaat dat goed was voor een publicatie in de Lancet. 'De gegevens suggereren dat dialysepatiënten standaard een vorm van bloeddrukbehandeling zouden moeten krijgen.'
'Ik wil daarbij wel opmerken dat de trials varieerden en dat de publicaties vaak weinig gedetailleerde definities gaven. De resultaten zijn echter in lijn met resultaten voor de algemene bevolking. We hebben ook uitgebreid gecontroleerd voor mogelijke verschillen in deelgroepen.'
ACE-remmers
De derde studie baseerde zich op de BPLTCC-database. Lambers Heerspink: 'Het ging me om de nierbeschermende effecten van bloeddrukbehandeling. De database in Sydney is gericht op bloeddrukmedicatie, bijvoorbeeld bij diabetespatiënten in ADVANCE. Ik heb de data gebruikt om het effect op de nierfunctie te onderzoeken.'
De studie vergeleek onder andere ACE-remmers met calciumantagonisten. ACE-remmers hebben, bovenop het gunstige effect van bloeddrukverlaging, nog een extra beschermend effect voor de nieren bij patiënten met verminderde nierfunctie en macro-albuminurie. ACE-remmers zijn goed voor het behoud van de nierstructuur en zo voor de nierfunctie.
'De resultaten onderbouwen weer wat in de praktijk al gebeurt. Patiënten met zowel een lage nierfunctie als macro-albuminurie hebben voordeel van ACE-remmers.'
De studie vergeleek onder andere ACE-remmers met calciumantagonisten. ACE-remmers hebben, bovenop het gunstige effect van bloeddrukverlaging, nog een extra beschermend effect voor de nieren bij patiënten met verminderde nierfunctie en macro-albuminurie. ACE-remmers zijn goed voor het behoud van de nierstructuur en zo voor de nierfunctie.
'De resultaten onderbouwen weer wat in de praktijk al gebeurt. Patiënten met zowel een lage nierfunctie als macro-albuminurie hebben voordeel van ACE-remmers.'
Niereindpunten
Een groot probleem met de behandelrichtlijnen voor nierpatiënten is onvoldoende onderbouwing. De internationale KDOQI-richtlijnen concluderen regelmatig dat het voorhanden bewijs niet sterk is. Er is meer en groter klinisch onderzoek nodig om dat te verhelpen.
Hiddo Lambers Heerspink: 'Ik denk dat de eerste stap is het belang van klinische eindpunten beter te onderkennen, bijvoorbeeld de nierfunctie zelf, in plaats van surrogaateindpunten. Alleen harde eindpunten geven echte antwoorden.'
'Dan heb je het over langdurige trials met veel deelnemers en hoge kosten. De industrie heeft echter weinig belang bij onderzoek dat meer middelen met elkaar vergelijkt. Bovendien vormen nierpatiënten een relatief kleine groep. Hart- en vaatziekten zijn veel interessanter. Veel trials kijken dus naar cardioveneuze eindpunten, maar we moeten het uitzoeken met niereindpunten.'
Een niet goed onderzocht praktijkvoorbeeld is dat vermindering van zoutinname bij nierpatiënten lijkt te leiden tot hogere effectiviteit van ACE-remmers. Lambers Heerspink: 'Om dat voor de lange termijn hard aan te tonen moet je een grote, dure trial doen. Maar het is moeilijk daar geld voor te krijgen.'
Door: Arjen Rienks
Figuur 1. De acht gerandomiseerde trials met dialysepatiënten van de Lancet-studie (bloeddrukbehandeling versus controlebehandeling of placebo). Het optreden van problemen met hart- en bloedvaten, verandering in de bloeddruk door behandeling, het relatieve risico voor de groep met ingrijpen vs. de controlegroep (risk ratio, rode vierkantjes). Hoe meer het relatieve risico onder de 1 ligt, hoe meer effect (vierkantje meer naar links).
Hiddo Lambers Heerspink: 'Ik denk dat de eerste stap is het belang van klinische eindpunten beter te onderkennen, bijvoorbeeld de nierfunctie zelf, in plaats van surrogaateindpunten. Alleen harde eindpunten geven echte antwoorden.'
'Dan heb je het over langdurige trials met veel deelnemers en hoge kosten. De industrie heeft echter weinig belang bij onderzoek dat meer middelen met elkaar vergelijkt. Bovendien vormen nierpatiënten een relatief kleine groep. Hart- en vaatziekten zijn veel interessanter. Veel trials kijken dus naar cardioveneuze eindpunten, maar we moeten het uitzoeken met niereindpunten.'
Een niet goed onderzocht praktijkvoorbeeld is dat vermindering van zoutinname bij nierpatiënten lijkt te leiden tot hogere effectiviteit van ACE-remmers. Lambers Heerspink: 'Om dat voor de lange termijn hard aan te tonen moet je een grote, dure trial doen. Maar het is moeilijk daar geld voor te krijgen.'
Door: Arjen Rienks
Figuur 1. De acht gerandomiseerde trials met dialysepatiënten van de Lancet-studie (bloeddrukbehandeling versus controlebehandeling of placebo). Het optreden van problemen met hart- en bloedvaten, verandering in de bloeddruk door behandeling, het relatieve risico voor de groep met ingrijpen vs. de controlegroep (risk ratio, rode vierkantjes). Hoe meer het relatieve risico onder de 1 ligt, hoe meer effect (vierkantje meer naar links).
