Nieren door een sleutelgat
6 juni 2008
Interview met Jan IJzermans, hoogleraar Chirurgie in Rotterdam, over de vergelijkende studie naar de laparoscopische operatie en de mini-incisie
Volgens de LiDo studie is de laparoscopische operatie beter voor de levende donor. Voor donors en ontvangers is dat een vooruitgang.
LiDo-trial
De Nierstichting keurde het eindverslag met lof goed. Volgens de laatste cijfers is het aantal levende nierdonoren in Nederland gestegen tot 358 in 2007, 58 procent van het totaal en daarmee de eerste bron van donornieren.
Voor de donor is het belangrijk dat de donoroperatie zo min mogelijk nadelige effecten heeft, terwijl de nier in uitstekende conditie blijft. Een grote, chirurgische snee is dus niet bevorderlijk. In een Amerikaanse studie stelde ongeveer de helft van de levende nierdonoren zelfs dat ze zonder de laparoscopische operatie niet een nier zouden hebben afgestaan.
De techniek heet ook wel 'kijkoperatie' of 'sleutelgatoperatie'. In de VS startte men in Baltimore, in de ziekenhuizen verbonden aan de Johns Hopkins University, halverwege de jaren negentig met het opereren van levende donoren met laparoscopie. Maar tot voor enkele jaren geleden was er geen harde onderbouwing van de veronderstelde superioriteit tegenover de open snede, de traditionele benadering. Een geblindeerde gerandomiseerde klinische trial (RCT) was niet gedaan. Dat was een belangrijke reden voor het opzetten de LiDo-trial (Living donors, laparoscopic or open kidney donation) die een open techniek vergeleek met de kijkoperatie.
Jan IJzermans, hoogleraar Chirurgie in Rotterdam: 'Onze studie is een van de eerste RCT's die dat doen. De grootte van de studie was voldoende voor het bepalen van significante verschillen in de kwaliteit van leven van de donoren na operatie. Die hebben we ook gevonden. Levende donoren waren beter af met de laparoscopische operatie. Maar dat is wel onder de voorwaarde dat de chirurg ervaren is in deze techniek bij levende donoren.'
Vergelijking laparoscopie en mini-incisie
De trial vergeleek laparoscopie, waarvoor enkele kleine sneden nodig zijn en één grotere (6 of 7 cm) voor de nier, met de mini-incisie, een open snede van 10 tot 12 cm horizontaal onder de ribben, waarbij de chirurg de onderliggende weefsels niet klieft maar splijt. Honderd donoren gingen onder het mes in Nijmegen en Rotterdam.
IJzermans: 'De operatietechniek heeft zich de afgelopen vijftien jaar ontwikkeld van een grote open snede met veel schade en veel pijn en hersteltijd naar een kleinere incisie. Bij de LiDo-trial hebben we bewust gekozen voor het vergelijken van die mini-incisie met de laparoscopie. Je vergelijkt dan twee op zich al goede technieken met elkaar.'
Bloedverlies, opnameduur, hersteltijd en pijn waren minder voor laparoscopie, operatieduur langer. Complicaties waren gelijk, ook de nieren deden het even goed.
Voor de donor is het belangrijk dat de donoroperatie zo min mogelijk nadelige effecten heeft, terwijl de nier in uitstekende conditie blijft. Een grote, chirurgische snee is dus niet bevorderlijk. In een Amerikaanse studie stelde ongeveer de helft van de levende nierdonoren zelfs dat ze zonder de laparoscopische operatie niet een nier zouden hebben afgestaan.
De techniek heet ook wel 'kijkoperatie' of 'sleutelgatoperatie'. In de VS startte men in Baltimore, in de ziekenhuizen verbonden aan de Johns Hopkins University, halverwege de jaren negentig met het opereren van levende donoren met laparoscopie. Maar tot voor enkele jaren geleden was er geen harde onderbouwing van de veronderstelde superioriteit tegenover de open snede, de traditionele benadering. Een geblindeerde gerandomiseerde klinische trial (RCT) was niet gedaan. Dat was een belangrijke reden voor het opzetten de LiDo-trial (Living donors, laparoscopic or open kidney donation) die een open techniek vergeleek met de kijkoperatie.
Jan IJzermans, hoogleraar Chirurgie in Rotterdam: 'Onze studie is een van de eerste RCT's die dat doen. De grootte van de studie was voldoende voor het bepalen van significante verschillen in de kwaliteit van leven van de donoren na operatie. Die hebben we ook gevonden. Levende donoren waren beter af met de laparoscopische operatie. Maar dat is wel onder de voorwaarde dat de chirurg ervaren is in deze techniek bij levende donoren.'
Vergelijking laparoscopie en mini-incisie
De trial vergeleek laparoscopie, waarvoor enkele kleine sneden nodig zijn en één grotere (6 of 7 cm) voor de nier, met de mini-incisie, een open snede van 10 tot 12 cm horizontaal onder de ribben, waarbij de chirurg de onderliggende weefsels niet klieft maar splijt. Honderd donoren gingen onder het mes in Nijmegen en Rotterdam.
IJzermans: 'De operatietechniek heeft zich de afgelopen vijftien jaar ontwikkeld van een grote open snede met veel schade en veel pijn en hersteltijd naar een kleinere incisie. Bij de LiDo-trial hebben we bewust gekozen voor het vergelijken van die mini-incisie met de laparoscopie. Je vergelijkt dan twee op zich al goede technieken met elkaar.'
Bloedverlies, opnameduur, hersteltijd en pijn waren minder voor laparoscopie, operatieduur langer. Complicaties waren gelijk, ook de nieren deden het even goed.
Verbetering
De onderzoekers maten de kwaliteit van leven met vragenlijsten, zoals
de SF-36 en MVI (Multidimensionale Vermoeidheidsindex). Met name de
SF-36 liet op bijna alle onderdelen significante verbetering zien, maar
geen grote verschillen. Het SF-onderdeel Fysieke Functie bijvoorbeeld
6,2 punten op 100.
'Vergeleken met andere studies naar kwaliteit van leven na operaties zijn dat geen grote verschillen, maar dan gaat het om patiënten met bepaalde klachten voor de operatie die verlicht zijn erna. Dat geeft al een groot positief effect. Levende donoren zijn helemaal gezond, na de operatie zijn de resultaten niet te vergelijken met een klacht vooraf. Een klein, positief significant voordeel is daarom al heel waardevol.'
'Vergeleken met andere studies naar kwaliteit van leven na operaties zijn dat geen grote verschillen, maar dan gaat het om patiënten met bepaalde klachten voor de operatie die verlicht zijn erna. Dat geeft al een groot positief effect. Levende donoren zijn helemaal gezond, na de operatie zijn de resultaten niet te vergelijken met een klacht vooraf. Een klein, positief significant voordeel is daarom al heel waardevol.'
Nieuwe RTC
Inmiddels bereidt de groep een nieuwe RCT voor tussen de zogeheten
retro-peritoneoscopische techniek en de gewone kijkoperatie. IJzermans:
'We beschouwen nu de laparoscopie als de gouden standaard, maar er is
nog altijd ruimte voor verdere verbetering zoals minder operatietijd.
Deze techniek kan dat leveren.'
'De chirurg werkt met zijn hand door een minimale snede achterlangs het buikvlies, zonder dat te openen en zonder direct contact met de darmen. Het is een geavanceerde vorm van hand-assisted laparoscopie, gepionierd in Zweden.'
'De voorbereiding van de nieuwe studie is al klaar. We mikken weer op genoeg instroom voor het aantonen van verschillen in de kwaliteit van leven. Dat is waar het om gaat, wat is het beste voor de donor.'
'De chirurg werkt met zijn hand door een minimale snede achterlangs het buikvlies, zonder dat te openen en zonder direct contact met de darmen. Het is een geavanceerde vorm van hand-assisted laparoscopie, gepionierd in Zweden.'
'De voorbereiding van de nieuwe studie is al klaar. We mikken weer op genoeg instroom voor het aantonen van verschillen in de kwaliteit van leven. Dat is waar het om gaat, wat is het beste voor de donor.'
Schaar en pincet
Kort geleden was er ophef rond tegenvallende resultaten van
laparoscopische operaties. IJzermans: 'Die kwestie is niet relevant
voor de operatie van levende donoren. Het ging erom dat er geen
duidelijke criteria waren voor het uitvoeren van een nieuwe techniek
door een chirurg, geen certificatie.'
'Maar een chirurg moet eerst met begeleiding de operatie onder de knie krijgen. De meesten zijn nog opgeleid met de schaar en het pincet, dan moet je niet ineens een moeilijke nieuwe techniek uitvoeren waarvoor een lange leertijd geldt. '
Voor de levende donor is alles goed geregeld, stelt IJzermans. In de meeste centra in Nederland voert men nu de kijkoperatie uit. De overige centra kunnen de operatie invoeren onder begeleiding van de Rotterdamse groep.
'Patiënten en donoren vragen om nieuwe betere technieken, ze zien ze op tv of in de krant. Als aan de voorwaarde van de leercurve is voldaan, geeft het in de praktijk ook betere resultaten.'
De LiDo-trial is gepubliceerd in ondermeer de BMJ en het NTvG. Het artikel in de NTvG won de NTvG Jonge-auteursprijs 2007.
Auteur: Arjen Rienks
'Maar een chirurg moet eerst met begeleiding de operatie onder de knie krijgen. De meesten zijn nog opgeleid met de schaar en het pincet, dan moet je niet ineens een moeilijke nieuwe techniek uitvoeren waarvoor een lange leertijd geldt. '
Voor de levende donor is alles goed geregeld, stelt IJzermans. In de meeste centra in Nederland voert men nu de kijkoperatie uit. De overige centra kunnen de operatie invoeren onder begeleiding van de Rotterdamse groep.
'Patiënten en donoren vragen om nieuwe betere technieken, ze zien ze op tv of in de krant. Als aan de voorwaarde van de leercurve is voldaan, geeft het in de praktijk ook betere resultaten.'
De LiDo-trial is gepubliceerd in ondermeer de BMJ en het NTvG. Het artikel in de NTvG won de NTvG Jonge-auteursprijs 2007.
Auteur: Arjen Rienks
